自2023年實(shí)施“兩病”一體化管理試點(diǎn)工作以來(lái)，太湖縣以建合理秩序、推醫(yī)防融合、提管理水平、降住院人數(shù)為落腳點(diǎn)，以強(qiáng)化組織推動(dòng)、強(qiáng)化資源整合、強(qiáng)化醫(yī)防融合、強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化督導(dǎo)評(píng)價(jià)五大舉措為著力點(diǎn)，以更新理念、打牢基礎(chǔ)、破除堵點(diǎn)、創(chuàng)新機(jī)制、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等五大策略為突破點(diǎn)，推進(jìn)“兩病”一體化管理試點(diǎn)落地見(jiàn)效，竭力打造慢性病防控“太湖經(jīng)驗(yàn)”。

黨建引領(lǐng)、高位推動(dòng)，以強(qiáng)組織扎緊織密“工作網(wǎng)”。縣衛(wèi)健委將“兩病”一體化管理列為“書(shū)記項(xiàng)目”，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣疾控中心將慢性病管理相關(guān)工作同時(shí)列為“書(shū)記項(xiàng)目”，依靠衛(wèi)健系統(tǒng)各級(jí)黨組織，充分發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，強(qiáng)化黨建引領(lǐng)。參照省級(jí)方案，結(jié)合本地實(shí)際，制定《太湖縣高血壓、2型糖尿病一體化管理項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》，成立縣衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)同志為成員的管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立縣衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng)，相關(guān)專(zhuān)家為組員的專(zhuān)家指導(dǎo)組。自2023年啟動(dòng)試點(diǎn)工作以來(lái)，為統(tǒng)一思想、更新理念、凝聚共識(shí)、細(xì)化舉措、打通堵點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提升質(zhì)效，共召開(kāi)工作座談會(huì)、征求意見(jiàn)會(huì)、啟動(dòng)會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、推進(jìn)會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)會(huì)、調(diào)度會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、總結(jié)會(huì)等30余場(chǎng)次，將“兩病”一體化管理試點(diǎn)工作質(zhì)效納入對(duì)各衛(wèi)生健康單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府績(jī)效評(píng)價(jià)。

統(tǒng)籌資源、多方聯(lián)動(dòng)，以細(xì)分工拉緊筑牢“責(zé)任鏈”。統(tǒng)籌慢病管理資源。將國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)與慢性病患者管理、慢病防治項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約與“兩病”一體化管理試點(diǎn)工作同部署、同推進(jìn)。制定詳細(xì)的績(jī)效考核方案，考核結(jié)果與項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)撥付緊密掛鉤。統(tǒng)籌部門(mén)聯(lián)動(dòng)資源。市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局出臺(tái)醫(yī)保政策支持試點(diǎn)工作，縣級(jí)明確財(cái)政、醫(yī)保、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府以及縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生健康單位職責(zé)分工，充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員和村（居）公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，提升患者自我管理水平。統(tǒng)籌重點(diǎn)工作資源。將試點(diǎn)工作與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、健康縣創(chuàng)建、居民健康素養(yǎng)水平提升等重點(diǎn)工作相結(jié)合，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極參與慢性病防控工作，7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建成健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

頂層設(shè)計(jì)、創(chuàng)新流程，以新理念推深做實(shí)“融合度”。試點(diǎn)工作采取“行政推動(dòng)、疾控指導(dǎo)、兩院牽頭、基層落實(shí)”的總策略，以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基本盤(pán)，以家庭醫(yī)生“個(gè)性化”簽約為創(chuàng)新點(diǎn)，組建近500名縣鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將70%簽約服務(wù)費(fèi)用于家庭醫(yī)生薪酬分配，竭力打造慢病管理工作緊緊圍繞家庭醫(yī)生為核心、公衛(wèi)人員為補(bǔ)充的工作新格局。改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，設(shè)立專(zhuān)人專(zhuān)崗專(zhuān)位的信息集成和引導(dǎo)登記臺(tái)，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)診療的第一關(guān)口，負(fù)責(zé)將慢性病患者、老年人等重點(diǎn)人群引導(dǎo)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)師簽約、患者隨訪和日常診療工作。與醫(yī)保部門(mén)建立定期慢病數(shù)據(jù)共享機(jī)制，結(jié)合太湖縣2023年開(kāi)始啟動(dòng)的“慢病免費(fèi)普查月”工作，對(duì)“兩病”數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行定期清洗，保持底層數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、鮮活。為避免與基本公衛(wèi)重復(fù)檢查項(xiàng)目，定制18個(gè)一體化管理服務(wù)包、35個(gè)個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目?jī)r(jià)格平均減免28%，居民自付部分不到10%。改造公衛(wèi)系統(tǒng)，搭建“兩病”一體化管理信息平臺(tái)，打通醫(yī)防數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)智能化隨訪干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診和管理信息推送，免費(fèi)發(fā)放300臺(tái)智能血壓和血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，探索慢病智能管理新模式。建設(shè)2個(gè)縣級(jí)慢病管理中心、7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)“兩病”一體化門(mén)診，配備16臺(tái)眼底照相機(jī)，采購(gòu)6千余份血同型半胱氨酸檢測(cè)試劑。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院新開(kāi)設(shè)3個(gè)診室供紅標(biāo)患者履約。

優(yōu)化服務(wù)、培訓(xùn)指導(dǎo)，以實(shí)舉措找準(zhǔn)補(bǔ)強(qiáng)“薄弱點(diǎn)”。開(kāi)展3輪家庭醫(yī)生全覆蓋培訓(xùn)，24年完成40個(gè)村（居）醫(yī)防融合整村推進(jìn)工作，全縣村（居）覆蓋率已達(dá)22%，持續(xù)提高推進(jìn)頻次，至2026年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。印制5萬(wàn)份宣傳手冊(cè)，制作宣傳視頻3個(gè)，媒體直播2場(chǎng)，大型活動(dòng)20余場(chǎng)次，黃梅戲小品入村巡演100余場(chǎng)次，縣級(jí)專(zhuān)家隨訪紅標(biāo)患者6千余人。平均提升包括檢查檢驗(yàn)、中醫(yī)藥服務(wù)在內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院服務(wù)能力近10項(xiàng)。2024年，太湖縣納入兩病一體化管理53847人，一體化管理率75.6%，規(guī)范管理率達(dá)80.25%。全縣全人群簽約覆蓋率達(dá)50.9%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)81.3%，有償簽約服務(wù)率達(dá)15.2%。2024年，全縣慢病門(mén)診人次同比增長(zhǎng)25%，基層醫(yī)院就診率同比增長(zhǎng)30%。

下一步，太湖縣將參照“兩病”一體化管理模式，繼續(xù)拓展一體化管理病種，探索建立縣域慢病管理中心，打造慢性病防控“太湖經(jīng)驗(yàn)”。（安徽省衛(wèi)健委宣教中心）